MEDICINA

Pripremila: G. Tomljenović

dr Marko Čvorović, specijalista ortopedske hirurgije i traumatologije

Kompresivne neuropatije

Kako osloboditi zarobljeni nerv?

Kompresivne neuropatije - uklještenja perifernih nerava - u medicinskoj praksi su vrlo česta stanja. U velikom broju slučajeva su blagog oblika i povlače se nakon konzervativnog lečenja, ali mogu da predstavljaju i ozbiljna stanja, sa jakim bolovima i neurološkim deficitom. O savremenim hirurškim terapijama kompresivnih neuropatija govori dr Marko Čvorović, specijalista ortopedske hirurgije i traumatologije u Bel Medic-u

Možda niste ni čuli za sindrom kubitalnog tunela, ali ste nešto slično tome doživeli verovatno mnogo puta. Iza ovog laicima nerazumljivog medicinskog izraza krije se ona poznata privremena utrnulost podlaktice i malog prsta, nakon dugotrajnog držanja ruke savijene u laktu, obično pri dugom ležanju na boku sa glavom oslonjenom na šaku.

Taj prolazan ali neprijatan osećaj, koji nestaje ubrzo nakon što se ruka vrati u normalan položaj, nastaje kao posledica prekomernog pritiska na jedan od nerava koji se proteže duž ruke. Takav pritisak (kompresija) na nerv karakteriše, međutim, i patološka stanja koja medicina označava kao kompresivne neuropatije. One mogu da zahvate bilo koji od perifernih nerava, a najčešće nerve gornjih i donjih ekstremiteta.  

Uzroci neuropatija

Dr Marko Čvorović, specijalista ortopedske hirurgije u beogradskoj Opštoj bolnici Bel Medic, objašnjava da su kompresivne neuropatije - uklještenja perifernih nerava - stanja kod kojih postoji disproporcija izme]u debljine nerva i prostora kroz koji taj nerv prolazi. Obično su to uzani prostori, fibrozni ili koštano-fibrozni “tuneli” u kojima nerv, zbog različitih uzročnih činilaca, biva mehanički pritisnut (komprimovan). U velikom broju slučajeva, kompresivne neuropatije su blagog oblika i povlače se nakon određenog perioda mirovanja i promene navika - najčešće promene uobičajenih često ponavljanih pokreta ili često ponavljanih oslanjanja (na šaku ili na lakat, na primer).

Za većinu pacijenata, inicijalna terapija je konzervativna, što uključuje imobilizaciju, primenu kortikosteroidnih injekcija i nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAID). Dr Čvorović dodaje da kompresivne neuropatije mogu da budu i ozbiljna stanja sa akutnom simptomatologijom - jakim bolovima, neurološkim deficitom - u kojima hirurško lečenje predstavlja terapiju izbora.

Kompresivne neuropatije mogu da se jave kod osoba sa tenosinovitisima ( upalama i zadebljanjima omotača tetiva) , kod pacijenata sa tumorima, kod obolelih od reumatoidnog artritisa ili od endokrinih bolesti (hipotireoze, akromegalije, šećerne bolesti). Mogu biti uzrokovane i direktnom traumom, kao i ožiljcima, zadebljanjem ligamenta transverzusa (struktura u predelu ručnog zgloba koja čini karpalni tunel), kubitus valgus deformitetom (lakat). Nakon loše sraslog Collesovog preloma radiusa (kosti čiji distalni deo učestvuje u formiranju ručnog zgloba) kao posledica se često javlja karpal tunel sindrom. Dugotrajno oslanjanje nadlakatne regije preko ivice kreveta, u toku sna (“paraliza subotnje večeri”), dovodi do kompresije nerva radialisa u spiralnom kanalu humerusa, odnosno do pareze ili nemogućnosti ekstenzije šake (“viseća šaka”). I u slučajevima lezije, odnosno oštećenja nerva peroneusa (što je najčešća kompresivna neuropatija donjeg ekstremiteta) uobičajeni uzročnik je trauma, mada se ovo stanje može javiti i kod preterano mršavih osoba kod kojih je peronealni nerv veoma podložan leziji zbog gubitka potkožnog masnog tkiva. Kad je reč o sindromu tarzalnog tunela (unutrašnja strana skočnog zgloba), najčešći uzročnici su trauma, tenosinovitisi, posttraumatski edem, neki lokalni faktori.

Neuropatije gornjih ekstremiteta

Među brojnim kompresivnim neuropatijama najučestalije su neuropatije gornjih ekstremiteta. Prema rečima dr Čvorovića, one obično zahvataju tri glavna nerva koji inervišu ruku i šaku - nerv medianus u karpalnom tunelu (koren šake), ulnarni nerv u kubitalnom tunelu (lakat) i Guyonovom tunelu (ručni zglob), radijalni nerv u podlaktici - i predstavljaju oko  90 odsto svih neuropatija. Nerv medianus može da komprimuje m.pronator teres što dovodi do Pronator teres sindroma (neuropatije u predelu zgloba lakta), koji se klinički manifestuje parastezijama i utrnulošću u inervacionoj zoni medianusa i dosta liči na Karpal tunel sindrom (neuropatija u korenu šake), ali bez noćnih bolova i bez pozitivnog Tinelovog testa (klinički test za otkrivanje nadraženih nerava). Kompresija nerva interoseusa anteriora (grana nerva medianusa), koja se odvaja u podlaktici, dovodi do pojave bolova  u podlaktici.

Karpal tunel sindrom, jedna od najčešćih kompresivnih neuropatija

Karpal tunel sindrom je najčešća kompresivna neuropatija gornjeg ekstremiteta koja mahom pogađa žene. Izazvana je komprimovanjem nerva medianusa u predelu ručja, u korenu šake, gde je nerv u bliskom odnosu sa devet fleksornih tetiva. Simptomi ovog stanja su slabost mišića šake, gubitak senzibiliteta u prva tri i po prsta i pojava noćnih bolova. Dijagnostički klinički testovi, Tinelov i Phalenov test u tom slučaju su pozitivni.

Prema objašnjenju dr Čvorovića, Phalenov test se izvodi tako što su šake savijene u ručnim zglobovima i dodiruju se zadnjim (dorzalnim ) stranama, a ruke su podignute u visini ramena. Test je pozitivan ukoliko nakon 30 sekundi pacijent oseti pojačanje trnjenja i bolova u prstima. Tinelov test je pozitivan ukoliko pacijent oseća trnjenje i pojačanje bola, ili lagani “udar struje”, dok ispitivač lagano “kucka” na mestu gde nerv medianus ulazi u Karpalni tunel.

Nerv ulnaris može biti komprimovan u predelu kubitalnog tunela, kroz koji prolazi sa medijalne (unutrašnje) strane lakta. Sindrom kubitalnog tunela klinički se prezentuje senzornim i motornim ispadima i pozitivnim Tinelovim testom. Klinički test koji je, prema rečima našeg sagovornika, dosta pouzdan jeste test maksimalne fleksije (savijanja) lakta kojim se provociraju bol i parastezije, nakon 60 sekundi fleksije. Ukoliko je potrebno hirurško lečenje, terapija može biti ili obična dekompresija sa presecanjem zadebljale aponeuroze kubitalnog kanala ili medijalna epikondilektomija (koja se radi samo kad je kompresija minimalnog stepena), ili transpozicija (premeštanje) nerva ulnarisa. Dr Čvorović napominje da sve ove hirurške tehnike imaju svoje prednosti i nedostatke, a cilj im je ili da oslobode nerv ulnaris iz tunela ili da ga premeste ka prednjoj strani lakta.

Takođe, nerv ulnaris može da bude komprimovan i u predelu ručja, u Gyonovom kanalu (u korenu šake). U toj regiji mogu biti komprimovane i neke od njegovih grana, pa je senzomotorni deficit različit, u zavisnosti od nivoa kompresije. U slučajevima kompresija blažeg stepena primenjuje se konzervativno lečenje, ali ukoliko je ono neuspešno, potrebno je uraditi hiruršku dekompresiju, presecanjem palmarnog karpalnog ligamenta (na dlanu šake), između kosti hamatuma i piziformne kosti. Ova operacija je takođe metod izbora u slučaju slabog odgovora na konzervativni tretman. Relativno je bezbedna i, ukoliko se nisu javile promene na nervu, donosi potpuno izlečenje.

Kompresija nerva radialisa se manifestuje kroz dva sindroma. Sindrom radijalnog tunela je stanje gde grana radialisa, nerv interoseus posterior , biva komprimovan na spoljašnjem gornjem delu podlaktice, od glave radijusa do mišića supinatora, dok se Wertenbergovim sindromom označavaju stanja kad je grana nerva radijalisa, nerv radijalis superficialis, komprimovan u predelu distalnog (donjeg) dela podlaktice na 6 do 8 cm od ručnog zgloba, na mestu gde izlazi ispod tetive m.brahioradialisa.

Neuropatije donjih ekstremiteta

Kompresivne neuropatije na donjim ekstremitetima znatno su ređa pojava od neuropatija gornjih ekstremiteta. Najčešći oblik ovih neuropatija je meralgia parastetica, gde je spoljašnji butni kožni nerv ( n. cutaneous femoris lateralis ), odnosno spoljašnja grana femoralnog nerva (koji se pruža duž spoljašnje strane butine) komprimovana ispod ingvinalnog (preponskog) ligamenta. Ovaj sindrom se manifestuje parastezijama i gubitkom senzibiliteta u predelu spoljašnje strane butine, a često se javlja kod   gojaznih osoba, kod obolelih od dijabetesa, ili kao posledica nošenja previše tesne odeće ili steznika .

Kompresija podkolenog nerva peroneusa uglavnom je izazvana spoljnjim pritiskom. Ovaj nerv je lokalizovan odmah ispod kože, pa dugotrajan pritisak na njega može da dovede do senzomotornih ispada ili do potpune lezije (oštećenja) nerva, što je praćeno motornim deficitom. Sindrom tarzalnog tunela manifestuje se kompresijom završnog dela tibijalnog živca (ili njegovih grana), pod fleksornim retinakulumom ( retinaculom flexorum) koji se pruža duž unutrašnje strane stopala, od medijalnog maleolusa (unutrašnjeg okrajka potkolenice) do petne kosti. Simptomi sindroma tarzalnog tunela (unutrašnja strana korena stopala) jesu paleći bolovi i utrnulost u stopalu i prstima, a posebno utrnulost palca i bolna osetljivost iza medijalnog maleolusa.

Dijagnostika i lečenje

Govoreći o dijagnostici kompresivnih neuropatija, dr Čvorović naglašava da je veoma važno uzeti dobru anamnezu, kao najznačajniju za određivanje dalje dijagnostike i terapije. Nakon razgovora sa pacijentom, kojim lekar prikuplja sve podatke o karakteristikama bola, diferencijalno dijagnostički treba razlučiti i odvojiti stanja koja dovode do bola, karakterističnim kliničkim testovima koje smo već pomenuli. Takođe, veliki značaj ima i neurološko ispitivanje i elektromioneurografija (EMNG), metoda kojom se može utvrditi i stepen oštećenja živca. EMNG, naime, ispituje električnu aktivnost mišića i nerava sa mogućnošću utvrdjivanja nivoa, stepena i rasprostranjenosti oštećenja, te se njome brzo i rano može potvrditi klinička dijagnoza.  

Kad je o lečenju reč, dr Čvorović podseća da je u najvećem broju slučajeva prva terapija konzervativna, odnosno da se lečenje započinje mirovanjem, katkada imobilizacijom i primenom kortikosteroida ili analgetika. Kortikosteroidi imaju antiedematozni i antiinflamatorni učinak i poboljšavaju situaciju na mestu kompresije smanjujući edem živca ili lokalnu inflamaciju struktura oko njega. Ako je, pak, neophodno hirurško lečenje, prvenstveno kod pacijenata sa jakim bolovima i/ili motornim deficitom, ono najčešće podrazumeva dekompresiju - oslobađanje uklještenog nerva presecanjem transverzalnog ligamenta (kod karpalnog tunela, na primer). Indikacije za hiruršku terapiju su dugotrajnost simptoma (bolovi koji traju više meseci), gubitak snage šake ili gubitak mišićne mase tenara ili hipotenara (p odručje dlana iznad malog prsta i palca), kao i bezuspešno prethodno lečenje. Ukoliko postoje promene na samom nervu, odnosno ako je nakon dugotrajne kompresije struktura nerva izmenjena u smislu fibrozne degeneracije, onda su neophodne i operacije samog nerva. U zavisnosti od oštećenja, koriste se različite operativne tehnike, a hirurška terapija uključuje ili oslobađanje samog nervnog stabla od priraslica, ili otvaranje i resekciju epineurijuma (spoljašnjeg vezivnog omotača nerva).

Kao savremeni trend u hirirškom lečenju kompresivnih neuropatija, dr Čvorović ističe i endoskopsko lečenje ( endoscopic carpal tunel release ), koje obezbeđuje za pacijenta maksimalno dobre rezultate, uz minimalan rizik. Za razliku od klasične hirurgije, endoskopsko presecanje transverzalnog ligamenta izvodi se kroz dva mala otvora (portala), pri čemu su u toku presecanja neurovaskularne strukture odvojene hirurškim instrumentima, te hirurg sa sigurnošcu može da preseče ligament. Operacija se izvodi u lokalnoj ili regionalnoj anesteziji, a pacijent napušta bolnicu istog dana. Prednosti endoskopskog lečenja su manji postooperativni bol i manje mogućnosti za pojavu inače vrlo retkih komplikacija.

G.T.

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja