MEDICINA

Pripremila: Gordana Tomljenović

Metabolički sindrom
Višak oko struka

Prof . dr Dragan Micić

Iako milionima godina nosi gen paleolitskog pretka koji se borio za svaki zalogaj hrane, u poslednjih 100 godina čovek se našao suočen sa prehrambenim izobiljem kome teško odoleva, a bez potrebe da se fizički troši kao u osvit civilizacije, pa se taj višak kalorija i zasićenih masti okrenuo protiv njega kroz niz funkcionalnih poremećaja. Sve je očiglednije da savremeni način života naplaćuje danak kroz jedno kompleksno stanje, medicinskim rečnikom nazvano metaboličkim sindromom, koje signalizira gotovo neizbežnu posledičnu pojavu nekoliko najučestalijih bolesti savremene civilizacije, pre svega koronarnih oboljenja i dijabetesa tipa II, što pogađa čak 20 do 25 odsto svetske polulacije. Osim toga, kod osoba sa metaboličkim sindromom, tri puta je veći rizik da dožive srčani ili moždani udar i dva puta veći rizik da ih to usmrti.

O tome kako nastaje metabolički sindrom i kako ga prepoznati, na nedavnom seminaru u beogradskoj opštoj bolnici Bel Medic govorio je i jedan od naših vrhunskih endokrinologa, prof. dr Dragan Micić. Profesor Micić je pri tom posebno ukazao na neophodnost što ranijeg dijagnostikovanja te pojave, i insulinsku rezistenciju i hiperinsulinemiju, kao dva ključna činioca patofiziološke slike metaboličkog sindroma.

Insulinska rezistencija

Smatra se da stanje u kome insulin ne ispoljava svoj normalan biološki efekt - insulinska rezistencija - čini podlogu metaboličkog sindroma. Prema klasičnoj paradigmi, postojanje insulinske rezistencije sprečava adekvatno delovanje insulina, pri čemu je jedan od mehanizama neadekvatnog delovanja insulina povišenje glikemije. Beta ćelije pokušavaju da kompenzuju defekt tako što hipersekretuju insulin, te se javlja i drugi fenomen svojstven insulinskoj rezistenciji - hiperinsulinemija. Ta posledična hiperinsulinemija potom čini deo mehanizma patogeneze niza oboljenja (dijabetesa tipa 2, hipertenzije, displipidemije, ateroskleroze, policističnih ovarijuma...).

Profesor Micić napominje da je i pomenuta teorija podložna promenama, pozivajući se na nedavni međunarodni naučni skup na kome je njegov kolega Džesi Rot, inače jedan od tvoraca teorije o insulinskoj rezistenciji i ulozi insulinskih receptora, izneo mišljenje da se prvo javlja hiperinsulinemija a da insulinsku rezistencija nastaje kao njena posledica...

Profesor Džerald Riven sa kalifornijskog Stanford univerziteta prvi je, 1988. godine, izneo teoriju o ulozi insulinske rezistencije u humanim oboljenjima i skupu abnormalnosti koje je imenovao sindromom X. Kasnije su se pojavili i sinonimi - plurimetabolički sindrom, ili „mrtvački kvartet“, i sindrom insulinske rezistencije - a dodate su i druge metaboličke abnormalnosti, među kojima je najvažnija abdominalna gojaznost. Kao komponente sindroma X, Riven je naveo rezistenciju na insulinom stimulisano preuzimanje glikoze, glikoznu intoleranciju, hiperinsulinemiju, povišene trigliceride, snižen HDL holesterol i hipertenziju, ali isprva ne uzimajući u obzir i komponentu gojaznosti.

Kasnije će više stručnih asocijacija, alarmirane činjenicom da metabolički sindrom prerasta u globalnu epidemiju, pokušati da nametnu svoje definicije. One su manje-više slične, ali ipak imaju i dovoljno razlika da se ne poklapaju, što je za epidemiologiju problem, budući da ona zahteva jasne definicije kako bi se podaci iz različitih delova sveta mogli upoređivati. Štaviše, prošle godine je, kako napominje dr Micić, započeta velika polemika između Evropske grupe za proučavanje gojaznosti (EASD), Američke grupe za dijabetes (ADA) i Internacionalne federecije za dijabetes (IDF) oko definicije metaboličkog sindroma, pri čemu su se mogla čuti i mišljenje da metabolički sindrom uopšte ne postoji, već da je reč o slučajnoj udruženosti epidemiološki najčešćih oboljenja.

Internacionalna dijabetska federacija (IDF) smatra da je neophodna relativno jednostavna metodologija za prepoznavanje metaboličkog sindroma, između ostalog i zbog toga što to stanje treba što ranije da se prepozna. Prema IDF, prva sastavna komponenta metaboličkog sindroma, komponenta bez koje se to stanje ne može dijagnostikovati, jeste centralna gojaznost definisana obimom struka. „Višak oko struka“ treba da je udružen sa još najmanje dva od četiri sledeća parametra - povišeni trigliceridi (veći od 1,7 mmol/L), sniženi HDL holesterol (niži od 1,03 mmol/L za muškarce i 1,29 mmol/L za žene), povišen krvni pritisak (130/85 i više, ili već prethodno lečena hipertenzija) i povišena glikemija našte (prema novom parametru, bazna vrednost glikemije je 5,6 mmol/L, te se za svako povišenje savetuje takozvani GTT). Takođe, ako osoba ima indeks telesne mase veći od 30, novina u novoj definiciji IDF-a jeste to da joj obim struka tada ne treba ni meriti jer se podrazumeva da takva osoba već ima centralnu gojaznost. Kad je o centralnoj gojaznosti reč, IDF insistira i na primeni kriterijuma etničke pripadnosti - dok američke studije stomačnu gojaznost određuju obimom struka većim od 102 cm za muškarce i 88 cm žene, evropski kriterijum je 94 cm za muškarce i 80 cm za žene. Pored toga, nova definicija metaboličkog sindroma IDF uvodi i nekoliko dodatnih metaboličkih merenja, ali se ona ne koriste za rutinsku dijagnostiku već samo za istraživanja.

Različite definicije

Sporenja i dileme oko definisanja metaboličkog sindroma dr Micić pripisuje razlikama između epidemiološkog pristupa, iz koga su proistekle definicije koje su dale Svetska zdravstvena organizacija i američki NCEP, i patofiziološkog pristupa, koji zastupaju endokrinolozi kojima i on pripada. Dr Micić, zato, detaljnije obrazlaže dve već pomenute komponente metaboličkog sindroma, hiperinsulinemiju i insulinsku rezistenciju.

Hiperinsulinemija je pre četiri godine u evropskim naučnim krugovima definisana i kao gornja četvrtina normalne distribucije insulina. To znači da insulin može da ima i normalne vrednosti, ali ako su one u gornjoj četvrtini, to stanje se već može označiti kao hiperinsulinemija. I obrnuto, insulinska rezistencija spada u donju četvrtinu normalne raspodele insulinske senzitivnosti. Svaka od ovih komponenti prisutna je u 40 odsto populacije, ali se preklapaju kod 60 odsto, ili gotovo dve trećine ljudi.

Klinički pandan za insulinsku rezistenciju jeste centralna distribucija masti, odnosno centralna gojaznost, ekscesivna lipoliza i ekscesivna produkcija glikoze. Za razliku od toga, kod čiste hiperinsulinemije, lipoliza i produkcija glikoze su suprimovane, krvni pritisak je povišen, a HDL holesterol ima niže vrednosti. Zajednička abnormalnost i za jedan i za drugi opisani fenotip jeste povišenje koncentracije triglicerida, pa neki istraživači sugerišu da se kod osoba sa centralnom gojaznošću i povišenim trigliceridima sa gotovo 90 odsto sigurnosti može dijagnostikovati i metabolički sindrom.

Insulinska rezistencija inače oštećuje deponovanje šećera pri čemu šećer ostaje u krvi, a njegov višak biva pretvoren u masti u jetri. Rezultati tog procesa su povišeni nivoi triglicerida, koji se čestro nalaze u insulin rezistentnih bolesnika.

Ako bi se na insulinsku senzitivnost testirala bilo koja, slučajno odabrana grupa ljudi, u njoj bi se sigurno našle četiri podgrupe, tvrdi dr Micić - među njima bi jedna bila izuzetno osetljiva na insulin, druga izuzetno neosetljiva, a sve podgrupe bi pokazivale normalnu glikoznu toleranciju. Šta je iza toga? Naš uvaženi endokrinolog to objašnjava „slikom u ogledalu“: da bi održale normalnu glikoregulaciju, osobe koje imaju najmanju insulinsku senzitivnost imaju i najveću sekreciju insulina, i obrnuto. Dakle, postoje dosta velike varijacije insulinske senzitivnosti u takozvanoj normalnoj populaciji, sa normalnim vrednostima na testu glikozne tolerancije...

Aterogeneza

Rano prepoznavanje metaboličkog sindroma je od izuzetnog značaja zbog toga što već na samom njegovom početku započinje i aterogeneza, odnosno multipli faktori rizika koji združeno vode u dijabetes tipa II i arterosklerozne komplikacije... Ne treba zaboraviti ni ulogu koju u razvoju metaboličkih poremećaja imaju genetski faktori, odnosno genetsko nasleđe, faktori spoljašnje sredine, ishrana, gojaznost i fizička neaktivnost, te se proces lagano ubrzava. Kao rezultat svih tih multiplih promena, potpuno se menja arhitektura krvnih sudova.

Govoreći o vezi metaboličkog sindroma i insulinske rezistencije, dr Micić iznosi podatak da 75 odsto osoba u fazi preddijabetesa imaju i metabolički sindrom, odnosno da 86 odsto ljudi sa dijabetesom tipa II ima metabolički sindrom, a i jedno i drugo rezultira kardiovaskularnim oboljenjima. Takođe, u osoba sa metaboličkim sindromom pet puta je veći rizik da obole od dijabetesa tipa II, i dva puta veći rizik od kardiovaskularnih oboljenja.

Pri poređenju nivoa insulina i rizika za kardiovaskularna oboljenja, pokazalo se da najveći rizik postoji u osoba sa najvećim baznim insulinom. Jednom studijom iz 1991. godine, normalna distribucija insulina podeljena je na petine, pri čemu je registrovano da su pacijenti sa najvećim vrednostima insulina imali i najveći kardiovaskularni mortalitet, te je hiperinsulinemija povezana sa kardiovaskularnim oboljenjima kao ishodom.

Uzimajući u obzir multiple metaboličke poremećaje kao sastavne komponente metaboličkog sindroma (hipertenzija, hipertrigliceridemija, nizak HDL...), poređenje mortaliteta osoba bez metaboličkog sindroma i osoba koje su njime pogođene, pokazalo je da je, nakon deset godina, smrtnost osoba sa metaboličkim sindromom daleko veća.

Govoreći o patofiziologiji metaboličkog sindroma sa aspekta endokrinologije, dr Micić je precizirao i šta se dešava pri izostanku delovanja insulina na nivou masnih ćelija. Tada dolazi do povećanog oslobađanja slobodnih masnih kiselina koje stižu do jetre, u jetri se povećava koncentracija lipoproteina vrlo visoke gustine, oni stižu u cirkulaciju preko holesterol-transfer estra, smanjuju količinu HDL holesterola koji je tada onemogućen da obavi reverzni transport holesterola iz zida krvnog suda - a rezultat svega toga je povećanje vrlo malih gustih partikula LDL koje su posebno aterogene. Uzgred budi rečeno, slobodne masne kiseline menjaju metabolički put glikoze u ćeliji. Reč je, zaključuje dr Micić, o klasičnoj trijadi u okviru metaboličkog sindroma - povišenim trigliceridima, sniženom HDL holesterolu i povećanoj koncentraciji malog gustog LDL-a. Osim toga, postoji i korelacija između povećanih triglicerida i insulinske rezistencije - što su veći trigliceridi, veća je i insulinska rezistencija, odnosno postoji takozvani proaterogeni lipidni fenotip koji dovodi do taloženja holesterola, do formiranja ateromatoznog plaka u zidu arterija u osoba sa metaboličkim sindromom.

Osim što se deponuju na zidovima krvnih sudova, masti se deponuju i u mišićima koji postaju posebno neosetljivi na insulin, pri čemu se može registrovati negativna korelacija između koncentracije triglicerida u mišićima i insulinske senzitivnosti.

Još jedan važan činilac aterogeneze je i inflamacija, jer je masno tkivo izvor niza citokina koji je pogoršavaju. Inflamacija potom ulazi u čitav splet odnosa su drugim elementima koji su povezani sa genezom ateroskleroze (mentalni stres, infekcije, pušenje...). Kad je reč o stresu, utvrđeno je da su osobe koje su mu kontinuirano izložene (hronični stres) pod višestruko većim rizikom da dobiju metabolički sindrom - muškarci pod dvostruko većim a žene pod petostruko većim rizikom.

Gordana Tomljenović