MAGAZIN ZA NAUKU, ISTRAŽIVANJA I OTKRIĆA
Planeta Br. 105 | VODONIK, gorivo budućnosti
»  MENI 
 Home
 Redakcija
 Linkovi
 Kontakt
 
» BROJ 105
Planeta Br 105
Godina XIX
Maj-Jun 2022.
»  IZBOR IZ BROJEVA
Br. 107
Sept. 2022g
Br. 108
Nov. 2022g
Br. 105
Maj. 2022g
Br. 106
Jul. 2022g
Br. 103
Jan. 2022g
Br. 104
Mart 2022g
Br. 101
Jul 2021g
Br. 102
Okt. 2021g
Br. 99
Jan. 2021g
Br. 100
April 2021g
Br. 97
Avgust 2020g
Br. 98
Nov. 2020g
Br. 95
Mart 2020g
Br. 96
Maj 2020g
Br. 93
Nov. 2019g
Br. 94
Jan. 2020g
Br. 91
Jul 2019g
Br. 92
Sep. 2019g
Br. 89
Mart 2019g
Br. 90
Maj 2019g
Br. 87
Nov. 2018g
Br. 88
Jan. 2019g
Br. 85
Jul 2018g
Br. 86
Sep. 2018g
Br. 83
Mart 2018g
Br. 84
Maj 2018g
Br. 81
Nov. 2017g
Br. 82
Jan. 2018g
Br. 79
Jul. 2017g
Br. 80
Sep. 2017g
Br. 77
Mart. 2017g
Br. 78
Maj. 2017g
Br. 75
Septembar. 2016g
Br. 76
Januar. 2017g
Br. 73
April. 2016g
Br. 74
Jul. 2016g
Br. 71
Nov. 2015g
Br. 72
Feb. 2016g
Br. 69
Jul 2015g
Br. 70
Sept. 2015g
Br. 67
Januar 2015g
Br. 68
April. 2015g
Br. 65
Sept. 2014g
Br. 66
Nov. 2014g
Br. 63
Maj. 2014g
Br. 64
Jul. 2014g
Br. 61
Jan. 2014g
Br. 62
Mart. 2014g
Br. 59
Sept. 2013g
Br. 60
Nov. 2013g
Br. 57
Maj. 2013g
Br. 58
Juli. 2013g
Br. 55
Jan. 2013g
Br. 56
Mart. 2013g
Br. 53
Sept. 2012g
Br. 54
Nov. 2012g
Br. 51
Maj 2012g
Br. 52
Juli 2012g
Br. 49
Jan 2012g
Br. 50
Mart 2012g
Br. 47
Juli 2011g
Br. 48
Oktobar 2011g
Br. 45
Mart 2011g
Br. 46
Maj 2011g
Br. 43
Nov. 2010g
Br. 44
Jan 2011g
Br. 41
Jul 2010g
Br. 42
Sept. 2010g
Br. 39
Mart 2010g
Br. 40
Maj 2010g.
Br. 37
Nov. 2009g.
Br.38
Januar 2010g
Br. 35
Jul.2009g
Br. 36
Sept.2009g
Br. 33
Mart. 2009g.
Br. 34
Maj 2009g.
Br. 31
Nov. 2008g.
Br. 32
Jan 2009g.
Br. 29
Jun 2008g.
Br. 30
Avgust 2008g.
Br. 27
Januar 2008g
Br. 28
Mart 2008g.
Br. 25
Avgust 2007
Br. 26
Nov. 2007
Br. 23
Mart 2007.
Br. 24
Jun 2007
Br. 21
Nov. 2006.
Br. 22
Januar 2007.
Br. 19
Jul 2006.
Br. 20
Sept. 2006.
Br. 17
Mart 2006.
Br. 18
Maj 2006.
Br 15.
Oktobar 2005.
Br. 16
Januar 2006.
Br 13
April 2005g
Br. 14
Jun 2005g
Br. 11
Okt. 2004.
Br. 12
Dec. 2004.
Br 10
Br. 9
Avg 2004.
Br. 10
Sept. 2004.
Br. 7
April 2004.
Br. 8
Jun 2004.
Br. 5
Dec. 2003.
Br. 6
Feb. 2004.
Br. 3
Okt. 2003.
Br. 4
Nov. 2003.
Br. 1
Jun 2003.
Br. 2
Sept. 2003.
» Glavni naslovi

MEDICINA

 

Gordana Tomljenović

Hirurška terapija tireoidnih oboljenja

Karcinomi štitaste žlezde uspešno se leče

 

 

MEDICINA

Ass.dr sci. med Marko Buta

Eminentni stručnjak za endokrinu hirurgiju, ass. dr sci. med. Marko Buta, konsultant beogradske Opšte bolnice Acibadem Bel Medic, kaže da se tireoidni karcinomi generalno smatraju oboljenjima sa veoma dobrom prognozom, i sa izvanrednim šansama za preživljavanje

 

 

Zahvaljujući savremenoj endokrinoj hirurgiji, najveći broj pacijenata koji su operisani od raka štitaste žlezde vraćaju se uobičajenom životu kao zdravi ljudi. Uz odgovarajuću hormonsku supstitucionu terapiju, oni nastavljaju sasvim normalno da žive i pored toga što hirurško lečenje kancera najčešće zahteva da se tiroideja odstrani u celosti. Ass. dr sci. med Marko Buta, specijalista opšte i subspecijalista onkološke endokrine hirurgije, kaže da i maligni tumori štitaste žlezde danas generalno imaju veoma dobru prognozu, pod uslovom da su kvalitetno operisani, u skladu sa smernicama evropskih i svetskih vodiča. Iako je reč o vrlo delikatnim operacijama koje potencijalno mogu da imaju ozbiljne komplikacije, dr Buta dodaje da dobra hirurška veština (škola/tehnika), novi medicinski uređaji koji se koriste u opštoj i endokrinoj hirurgiji, a posebno uređaj za neuromonitoring - identifikaciju nerva za glas, obezbeđuju gotovo stopostotnu uspešnost hirurškog lečenja bolesti štitaste žlezde. Štaviše, štitasta žlezda se i preventivno uklanja, kod dece sa genetskom predispozicijom za medularni tireoidni karcinom.

Funkcionalni i strukturalni poremećaji

Štitasta žlezda pripada endokrinom sistemu (žlezda sa unutrašnjim lučenjem) koje sekretuju hormone i izlučuju ih u krvotok kojim se transportuju do ciljnih organa. Smeštena je pri dnu prednje strane vrata, ispod grkljanske hrskavice, i kao “štit” je priljubljena uz prednju i bočne strane grkljana i dušnika. Ima izgled leptira raširenih krila, i po veličini je jedna od najvećih žlezda u ljudskom telu, iako kod odrasle osobe prosečno teži oko 20 grama. Sekretuje trijodtironin (T3, koji sadrži tri atoma joda) i tiroksin (T4, koji sadrži četiri atoma joda), hormone koji regulišu metabolizam.  Zahvaljujući kompleksnosti svog hormonskog delovanja, štitasta žlezda je od vitalnog značaja za rast i razvoj, i to pre svega centralnog nervnog sistema, kao i za sve telesne funkcije ljudskog organizma. Njena životno važna uloga je održavanje telesnog metabolizma, odnosno podrška osnovnim organskim funkcijama (disanju, cirkulaciji i varenju), koje omogućavaju rad mozga, srca, mišića...
Pravilan rad štitaste žlezde organizmu kontinuirano obezbeđuje optimalne nivoe tireoidnih hormona - tokom razvoja, u dečjem uzrastu, to osigurava normalan psihofizički razvoj i polno sazrevanje - dok njena disfunkcija može da ima dalekosežne negativne posledice po funkcije svih organskih sistema i po zdravlje u celini.
Dr Buta ukazuje na dve grupe oboljenja štitaste žlezde: funkcionalne i strukturalne. Poremećaji funkcije mogu da se manifestuju pojačanim radom štitaste žlezde, hipertireozom, ili pak njenom smanjenom aktivnošću, odnosno hipotireozom, dok strukturalni poremećaji štitaste žlezde nastaju sa pojavom tumora, bilo da su tumori benigne ili maligne prirode. 
U stanju hipotireoze, štitasta žlezda ne proizvodi dovoljno tireoidnih hormona potrebnih za održanje telesnog metabolizma, pa se rad svih organskih sistema usporava, dok je u hipertireozi štitasta žlezda previše aktivna te to ubrzava sve organske funkcije. Pored toga što su pomenuti funkcionalni poremećaji praćeni neprijatnim simptomima, dugotrajno sniženi ili dugotrajno povišeni nivoi T3 i T4 vremenom mogu da dovedu i do trajnih patoloških promena na organskim sistemima, pre svega na krvnim sudovima i, posledično, do kardiovaskularnih i drugih oboljenja. Neprepoznata i nelečena neravnoteža hormona štitaste žlezde kod dece, pak, može da ima ozbiljne posledice i po neurološki razvoj, rast i polno sazrevanje, kao i po opšte zdravstveno stanje.
Pojačan rad tireoidne žlezde manifestuje se ubrzanim radom srca, razdražljivošću i nervozom, tremorom, pojačanim znojenjem i drugim znacima takozvanog hipermetaboličkog stanja; hipotireoza se manifestuje usporenom srčanom radnjom, niskim krvnim pritiskom, gubitkom snage, pospanošću… Strukturalni poremećaji (građe) štitaste žlezde, uzrokovani razvojem tumora, u najvećem broju slučajeva, pak, ne daju bilo kakve simptome, osim ako tumor ne naraste do veličine koja se vidi golim okom, ili ne dospe u uznapredovalu fazu u kojoj oštećuje važne strukture u predelu vrata. Sa napredovanjem, tj. rastom karcinoma, ugroženi su i veliki krvni sudovi, jednjak, disajni putevi i nervi za glas, pa otuda potiču i simptomi poput promuklosti, otežanog gutanja i disanja, otečenosti glave, spuštenosti kapka, i drugi.

Izvrsnost u endokrinoj onkološkoj hirurgiji

Ass. dr sci. med Marko Buta, specijalista opšte i subspecijalista onkološke endokrine hirurgije, naučni saradnik na Medicinskom fakultetu BU, konsultant Opšte bolnice Acibadem Bel Medic, eminentni je stručnjak u oblasti hirurgije raka dojke, štitaste i paraštitaste žlezde, i melanoma. Svojevremeno učenik i član hirurškog tima čuvenog beogradskog onkološkog hirurga prof. dr Radana Džodića, dr Buta već dve decenije radi na Institutu za onkologiju i radiologiju Srbije (IORS), gde je bio šef Odseka za hirurgiju melanoma, sarkoma i tumora mekih tkiva, a od 2016. godine je šef Odseka za endokrinu hirurgiju i hirurgiju glave i vrata na Klinici za onkološku hirurgiju IORS.
Nakon studija molekularne biologije na Univerzitetu u Džordžiji (SAD), ass. dr sci. med. Marko Buta medicinske studije završava u Beogradu, gde magistrira i doktorira. Usavršava se u nekoliko najprestižnijih svetskih centara endokrine hirurgije: na Univerzitetskoj klinici u Esenu (Nemačka), u Centru za minimalno invazivnu hirurgiju, kod prof. Martina Walza, zatim u Centru za minimalno invazivnu i onkološku hirurgiju u Ulmu (Nemačka), u Tokiju i Jokohami u Japanu, kao i kod čuvenog prof. Dralea, koji je osnivač endokrine hirurgije u Lajpcigu, i koautor američkog Vodiča za hirurško lečenje karcinoma štitaste žlezde. Za primenu neuromonitoringa živca za glas, dr Buta se obučavao i dobio Medtronic sertifikat o tome, u Pragu, u Češkoj. 
Doktor Marko Buta je (2012. godine) član radne grupe za izradu Nacionalnih vodiča dobre kliničke prakse za dijagnostikovanje i lečenje raka dojke; koautor je Priručnika za prevenciju, dijagnostiku i lečenje melanoma kože u okviru Intersekcijskog odbora za melanom Srpskog lekarskog društva; koautor je u izradi monografije “Rak dojke” prof. dr Radana Džodića, koja je uvrštena u nastavna sredstva za studente medicine, specijalizante opšte hirurgije i subspecijalizante iz oblasti onkologije Medicinskog fakulteta u Beogradu, a 2019. je saradnik na projektu izrade Nacionalnih vodiča dobre kliničke prakse Ministarstva Zdravlja Srbije za prevenciju, dijagnostikovanje i lečenje melanoma.

O dijagnostici i lečenju

Dijagnostika disfunkcije štitaste žlezde obuhvata laboratorijsku analizu hormonskog statusa (T3 i T4, slobodnog FT3 i slobodnog FT4, tireostimulišućeg TSH), eventualno i autoimunih antitela antiTPO, antiTG, antiTSH. Ukoliko se ustanovi poremećaj navedenih parametara, potrebna je dalja, radiološka dijagnostika, ultrazvučnom (UZ) metodom, kojom se pregleda i analizira anatomska struktura štitaste žlezde. Hipertireoza, na primer, daje i karakterističan UZ nalaz, pri čemu ultrazvučni pregled takođe omogućava diferenciranje (razlikovanje) stanja pojačane ili snižene funkcije štitaste žlezde, od promena koje mogu da ukažu na postojanja težih oboljenja, kao što je karcinom.
Dr Buta naglašava da je ultrazvučni pregled standardna dijagnostička procedura za otkrivanje strukturalnih poremećaja štitaste žlezde, ali i da je, uz kompjuterizovanu tomografiju (CT - skener), nezaobilazna metoda na osnovu koje se planira hirurška terapija. Ponovo ukazujući na činjenicu da su tumori u početnim fazama razvoja najčešće bez simptoma, uključujući i sasvim uredan hormonski status i odsustvo bola, naš sagovornik ističe da se kanceri malih dimenzija pouzdano otkrivaju samo uz pomoć ultrazvuka i kliničkog (palpatornog) pregleda. U zavisnosti od tipa ultrazvučno otkrivene promene, predlažu se dalje kontrole, na šest meseci ili na godinu dana, a u određenim slučajevima se otkrivena promena i bioptira. Iz ovih razloga, dr Buta savetuje redovne godišnje preventivne preglede, najbolje u okviru sistematskih pregleda, koji bi obuhvatili hormonski status, ali obavezno i klinički i ultrazvučni pregled štitaste žlezde.
Kod uočenog tumora, na osnovu njegovih ultrazvučnih karakteristika (kao što su izgled ivica, ehogenost, i drugo) takođe može da se proceni da li tumor ima maligni potencijal, odnosno da li pripada određenoj kategoriji rizika; na osnovu klasifikacije tumora, selektuju se pacijenti za hirurško lečenje, to jest pacijenti kod kojih je potrebno bioptirati tumorsko tkivo i na osnovu toga izvršiti ponovnu selekciju za hirurško lečenje. Budući da UZ prikazuje i limfne čvorove, ultrazvučni pregled može da detektuje i tumorske metastaze u svim regijama vrata, što je od prevashodnog značaja za planiranje obima hirurške terapije. Ukoliko je reč o velikom (voluminoznom) tumoru koji zalazi i u grudni koš, dijagnostika se dopunjuje skenerskim (CT) pregledom, koji omogućava da se utvrdi do koje tačke se tumor spušta u grudni koš, to jest da li operacija zahteva i otvaranje grudnog koša.
Disfunkciju i tumore štitaste žlezde treba što ranije otkriti da bi se izbeglo njihovo dugotrajno patološko dejstvo. Ovo je utoliko značajnije ako se ima u vidu činjenica da se funkcionalni poremećaji tiroideje uspešno leče nadoknadom nedostajućih, ili supresijom viška tireoidnih hormona. Hipotireoza, pritom, ostaje isključivo u domenu rada endokrinologa, i leči se medikamentima, dok se dugogodišnja hipertireoza, koja ne može da se kontroliše lekovima, leči hirurškim putem. Hirurška terapija hipertireoze gotovo po pravilu
podrazumeva uklanjanje kompletne štitaste žlezde, takozvanu totalnu tireoidektomiju, posebno kod obolelih sa Grejvsovom (Bazedovljevom) bolešću, čija se progresija zaustavlja isključivo hirurškim putem, ali se postoperativno opet primenjuje hormonska supstituciona terapija koja obolelima omogućava sasvim normalan život. Tumori štitaste žlezde se, pak, isključivo leče hirurškim putem, tireoidektomijom, sa ili bez uklanjanja limfnih čvorova.

MEDICINA

Karcinomi štitaste žlezde

Pored hipertireoidizma koji ne reaguje na medikamentnu terapiju, osnovne indikacije za tireoidektomiju jesu maligniteti štitaste žlezde (karcinomi), ali i dobroćudni tumori koji svojom veličinom izazivaju kompresivne smetnje (potiskuju dušnik, krvne sudove vrata, ili jednjak).
Govoreći o karcinomima štitaste žlezde, dr Buta navodi da je papilarni karcinom najčešći tireoidni karcinom - čini oko 80 odsto svih karcinoma koji zahvataju ovu žlezdu. Tri puta je učestaliji kod žena, i obično se javlja od 30. do 50. godine života. Ne ispoljava simptome, te se otkriva na palpatornom kliničkom pregledu, i vrlo pouzdano UZ pregledom. Ovaj karcinom ima odličnu prognozu - kod mlađih pacijenata sa papilarnim malignim tumorom izlečenje je gotovo stopostotno.  
Na drugom mestu po učestalosti je folikularni karcinom, koji predstavlja oko 15 odsto svih tireoidnih karcinoma. Nešto je agresivniji od papilarnog, posebno kod osoba starijih od 45 godina, dok se kod dece javlja znatno ređe. Za ovaj maligni tumor je karakteristično da se širi hematogeno (putem krvi), te retko zahvata limfne čvorove vrata, ali češće od papilarnog ima udaljene metastaze. I folikularni karcinom, međutim, u ranoj fazi razvoja ima visoku stopu izlečenja, od gotovo 95 odsto kod mlađih pacijenata.
Za razliku od papilarnog i folikularnog karcinoma koji potiču iz ćelija sekretora hormona T3 i T4, medularni karcinom - treći po učestalosti među malignim tumorima tiroideje - nastaje iz ćelija koje stvaraju hormon kalcitonin, koji je, otuda, i biomarker za njegovo dijagnostikovanje. Medularni karcinom ima znatno manju stopu izlečenja u odnosu na papilarni i folikularni: ukoliko je celokupno tumorsko tkivo ograničeno na štitastu žlezdu, desetogodišnja stopa preživljavanja je oko 90 odsto, ali ako postoje udaljene metastaze, preživljavanje se procenjuje na samo 20 odsto. Dr Buta dodaje da je za razvoj medularnog karcinoma ključan genetski faktor (nasleđe), te da je savremena onkologija u stanju da spreči njegovo nastajanje i razvoj, to jest da identifikuje i testira kompletne porodice koje nose štetne genske mutacije, i da kod dece sa naslednim faktorom rizika obavlja preventivne operacije uklanjanja štitaste žlezde.

Anaplastični karcinom štitaste žlezde je neizlečiv. On, međutim, najčešće nastaje na temelju zapuštenog papilarnog karcinoma, to jest u slučajevima kad se papilarni tumor predugo prati, po pet, deset, čak i 30 godina. To, naime, stvara rizik da u nekom trenutku postojeći tumor počne nekontrolisano da buja, brzo dajući metastaze u svim unutrašnjim organima, uz lokalna oštećenja dušnika, jednjaka, nerava za glas i krvnih sudova. Anaplastični karcinom ne pruža šanse za lečenje, čak ni hirurškim putem - preživljavanje je oko šest meseci - pa dr Buta savetuje da se ne odlažu operacije kod pacijenata sa tireoidnim tumorima: blagovremeno treba proceniti da li je tumor dobroćudan ili zloćudan, kojoj vrsti pripada, i treba ga lečiti u razumnom vremenskom roku.
Dr Buta takođe naglašava da nisu svi oboleli od tireoidnih tumora kandidati za operaciju štitaste žlezde. Procena o tome da li je određenu tumorsku promenu neophodno hirurški lečiti izvodi se na osnovu palpatornog kliničkog pregleda, ultrazvučnog pregleda, i na osnovu biopsije, odnosno patohistološke analize uzorka tkiva. Vrlo je dragoceno imati iskusnog radiologa koji je, prema rečima našeg sagovornika, u stanju da već na osnovu ultrazvučnih karakteristika tumora klasifikuje promenu u određene kategorije. U indikovanim slučajevima se izvodi biopsija, odnosno uzima se uzorak tumorskog tkiva, kako bi se citološkom/patohistološkom analizom potvrdilo ili odbacilo postojanje bolesti, i odredila vrsta promene. Biopsija se najčešće izvodi pod kontrolom ultrazvuka, a reč je o ultrazvučno vođenoj aspiracionoj biospiji tankom iglom (FNA - fine needle aspiration biopsy).
U zavisnosti od indikacija, hirurška terapija tireoidektomija može da podrazumeva uklanjanje oba tireoidna režnja (totalna tireoidektomija), ili uklanjanje samo jednog tireoidnog režnja (hemitireoidektomija).

Genetski faktor i preventivne operacije

Faktore rizika za razvoj tireoidnih karcinoma endokrinologija još ne poznaje dobro. Prema rečima dr Bute, većina pacijenata nema ni jedan od poznatih faktora rizika, kao što je, na primer, nedostatak joda (za folikularni karcinom, to jest veliku gušavost, ili strumu), u vreme kad se jodirana so nije koristila masovno kao danas. Prepoznate su, međutim, neke genetske mutacije koje su faktor rizika, posebno za razvoj medularnog karcinoma. Štaviše, već je uobičajeno da se identifikuju čitave porodice s medularnim karcinomom štitaste žlezde - familijarni medularni karcinom - u kojima su oboleli otac, sin i unuk. U takvim porodicama, na osnovu genetske analize kod novorođenčadi, moguće je selektovati decu sa visokim rizikom za razvoj medularnog karcinoma i preventivno im odstraniti tiroideju, čak i u 6. mesecu života, u prvoj ili petoj godini starosti. Dr Buta napominje da vodiči za hirurško lečenje medularnog karcinoma precizno propisuju kad treba uraditi preventivnu onkološku operaciju, u zavisnosti od tipa genske mutacije i genetskog rizika. Dete sa odstranjenom tiroidejom nastavlja sasvim normalno da živi, uz terapiju hormonske nadoknade (supstitucionu terapiju).

Vodiči za tireoidektomije

Tireoidni karcinomi se, prema rečima dr Bute, generalno smatraju oboljenjima sa veoma dobrom prognozom, i sa izvanrednim šansama za preživljavanje. Kvalitet hirurškog lečenja je, međutim, ključni element za prognozu (daljeg toka) ovih bolesti, te naš sagovornik ukazuje na imperativ primene standardizovanih uputstava, utvrđenih prema iskustvu (evidence based), za izvođenje operacija u endokrinoj hirurgiji. Dr Buta, naime, objašnjava da hirurško lečenje karcinoma štitaste žlezde treba da se sprovodi prema evropskim i svetskim vodičima koji su tome namenjeni, koji precizno definišu koja operacija je primerena određenom tipu tumora, kao i kako se operacija izvodi. Takođe, zbog anatomskih karakteristika regije vrata u kojoj je štitasta žlezda smeštena, hirurgija štitaste žlezde je vrlo delikatna, te je intraoperativno (u toku operacije) očuvanje nerava za glas i paraštitastih žlezda još jedan od imperativa.
Papilarni karcinom može da se proširi u limfne čvorove na vratu, pa je obavezni sastavni deo te operacije - kako je utvrđeno vodičima koje pominje dr Buta - ne samo tireoidektomija već i uklanjanje limfnih čvorova centralne regije vrata, u nekim slučajevima i limfnih čvorova lateralne (bočne) regije vrata. Takođe, ta operacija mora da bude izvedena u jednom aktu, na osnovu preoperativnog i intraoperativnog histopatološkog nalaza. Drugim rečima, operacija treba da je dobro isplanirana, kako bi se isključila mogućnost da dođe do potrebe za reoperacijom. Dr Buta dodaje da su reoperacije na vratu izuzetno komplikovane, zato što je anatomija vrata takva da se različite tkivne strukure teško prepoznaju u ožiljcima prethodne operacije, te je veliki rizik da pri reoperaciji dođe do povrede nerava za glas i/ili paraštitastih žlezda.
Medularni karcinomi su, prema rečima dr Bute, veoma komplikovani za hirurško lečenje i uobičajeno zahtevaju opsežnije operativne zahvate, u zavisnosti od preoperativnog nivoa kalcitonina i urađene kompletne radiološke dijagnostike. Kalcitonin je, kako je već spomenuto, biomarker za medularni karcinom, te se u skladu sa inicijalnim nivoom tog hormona planira ekstenzivnost operativnog zahvata.
Dobar operativni plan definiše se na osnovu kliničkog pregleda i radiološke dijagnostike (ultrazvučnog i skenerskog nalaza). Radiolog ima zadatak da utvrdi da li na vratu pacijenta postoje metastaze, što se intraoperativno proverava takozvanom ex tempore (eng. frozen section - FS) analizom: najpre se uklanja deo štitne žlezde u kojoj se nalazi tumor, a zatim se uzorak šalje na brzu mikroskopsku analizu koja (ne)potvrđuje malignitet. Ukoliko ex tempore analiza potvrdi, na primer, papilarni karcinom, operacija se nastavlja uklanjanjem limfnih čvorova sa one strane vrata na kojoj je tumor nađen, dok se u međuvremenu, biopsijom limfnih čvorova stražara, procenjuje da li se tumor proširio i u lateralnu (bočnu) regiju vrata. Dr Buta navodi da je malo hirurških timova koji bioptiraju limfne čvorove stražare. Reč je o proceduri koja je standard u hirurškom lečenju raka dojke i melanoma kože, a koju je u hirurgiju štitaste žlezde uveo mentor našeg sagovornika, čuveni onkološki hirurg prof. dr Radan Džodić. Ovaj tim stručnjaka je svojevremeno objavio i nekoliko naučnih radova o značaju biopsije limfnih čvorova stražara, kod papilarnog i kod medularnog karcinoma štitne žlezde.

MEDICINA

 

Pre i posle operacije

Govoreći o pripremi pacijenta za operaciju štitaste žlezde, dr Buta navodi niz bezbednosnih medicinskih procedura, među kojima je za hirurgiju uobičajeno odobrenje interniste kardiologa, ali i, specifično, otorinolaringološki (ORL) nalaz. Pre ulaska u operacionu salu, pacijent pre svega mora da ima čitavu dijagnostičku paletu koja se odnosi na štitastu žlezdu - kompletan hormonski status (tireoidne i paratireoidne hormone, i kalcitonin), i u velikom broju slučajeva skenerski nalaz vrata, skener grudnog koša, UZ trbuha. Uz preoperativnu hormonsku proveru funkcije štitne žlezde, ORL pregledom se utvrđuje pokretljivost glasnica, kao i da li postoje oštećenja nerava za glas, inače smeštenih tik uz tiroideju.
Operacija se izvodi u opštoj anesteziji, i može da traje od jednog do nekoliko sati, sve u zavisnosti od obima operacije.
Postoperativno, najvažnije je da se blagovremeno uoče eventualne rane komplikacije, kao što su krvarenje operativne rane, ili oštećenja nerava za glas koja mogu da ugroze i disajnu funkciju. Dr Buta napominje da se pomenute komplikacije izuzetno retko događaju, ali da je oprez neizostavan, kao i praćenje postoperativnih nivoa paratireoidnih hormona, i praćenje nivoa kalcijuma, zbog moguće postoperativne hipokalcemije. 
Oporavak nakon operacije najčešće traje jedan dan, kaže dr Buta. Već sutradan pacijent može normalno da guta, da pije tečnost, da uzima čvrstu hranu. Ukoliko su, prvog dana po operaciji, svi laboratorijski parametri uredni, pacijent može da napusti bolnicu. Kod obimnijih operacija, neophodno je da se hirurška rana i postoperativno drenira u trajanju od jednog do dva dana, ali je i u tom slučaju oporavak pacijenta relativno brz. Previjanje nije neophodno, već se na mesto hirurškog reza stavlja sterilni flaster koji se skida već nakon nekoliko dana.         
Oboleli sa odstranjenom štitastom žlezdom u potpunosti se vraćaju uobičajenim aktivnostima. Oni sasvim normalno žive, bez ikakvih restrikcija, zahvaljujući hormonskoj supstitucionoj terapiji (nadoknadi tireoidnih hormona) koja se generalno dobro podnosi, posebno kad se uspostavi individualno optimalna hormonska doza. U nekim slučajevima, kod pacijenata kojima je odstranjen karcinom štitaste žlezde postoperativno se može primeniti terapija radioaktivnim jodom, koja se sprovodi četiri do pet nedelja nakon operacije. U tom periodu, oni ne uzimaju druge medikamente, niti hormone. Nakon terapije radioaktivnim jodom, dijagnostičkom metodom scintigrafijom (celog tela) proverava se raspodela radiofarmaka u telu pacijenta i potom mu se lagano uvodi supstituciono supresivna hormonska terapija, sve do utvrđivanja optimalne doze.

Epidemiologija

Prema podacima međunarodnog istraživanja Globocan (Global Cancer statistics), kanceri štitaste žlezde, u Srbiji, ne spadaju među 10 najučestalijih i 10 najsmrtonosnijih kancera, ali se ipak javljaju u veoma značajnom broju. U 2020. godini, u našoj zemlji je, prema tim podacima, registrovan 531 oboleli od karcinoma štitaste žlezde.

Neuromonitoring i druge novine

Zbog anatomskih karakteristika regije vrata u kojoj je štitasta žlezda smeštena, postoje potencijalno dve ozbiljne komplikacije: povrede laringealnih nerava (koji inervišu glasnice) i povrede paraštitastih žlezda. Iz tog razloga je, pre više od jednog veka, tireoidektomija važila za vrlo opasnu hiruršku intervenciju sa visokom stopom smrtnosti i komplikacija, da bi u međuvremenu napredovala do operacije koja je danas sasvim bezbedna i terapijski efikasna.
Nervi za glas su milimetarski tanke tkivne strukture smeštene uz štitastu žlezdu. Ako dođe do povrede jednog nerva, odgovarajuća glasnica se ne pokreće, pa je posledica privremena ili trajna promuklost. Ali, ukoliko su oštećena oba nerva za glas, dolazi do opstrukcije disajnih puteva, pa je neophodno da se disanje omogući otvaranjem takozvane traheostome na vratu. Posledice povreda nerava za glas najčešće su prolaznog karaktera, ali mogu da budu i trajne, što bi svakako bio slučaj ukoliko bi došlo do presecanja nerava za glas.
Paraštitaste žlezde čini skup dva para (gornjih i donjih) žlezda koje se nalaze neposredno uz tireoidne režnjeve i zbog toga postoji rizik da i one budu povređene ili čak uklonjene. Kod povreda paratireoidnih žlezda - koje imaju ulogu da kontrolišu nivo kalcijuma u krvi - kao posledica hipoparatireoidizma može da dođe do hipokalcemije, koja je u težim oblicima i životno ugrožavajuća.Iz tih razloga se, nakon operacije, laboratorijski prate nivoi kalcijuma i preventivno se svim pacijentima daje određena doza kalcijuma i vitamina D3.
Savremena endokrina hirurgija, međutim, brine o tome da do ovih komplikacija uopšte ne dođe. O tome svedoči i podatak da su se povrede nerava za glas ranije događale u 30 do 40 odsto slučajeva, a danas u 0,5 do dva odsto slučajeva, i uglavnom su prolaznog karaktera; povrede paraštitastih žlezda svedene su na minimum, i najčešće su prolaznog karaktera.
Smanjivanju mogućnosti da dođe do navedenih komplikacija pre svega su doprinele nove hirurške tehnike: takozvana subkapsularna disekcija paraštitastih žlezda pouzdano pošteđuje paraštitaste žlezde i sprečava postoperativni hipoparatireoidizam; očuvanje nerava za glas takođe obezbeđuje odgovarajuća hirurška tehnika i, u novije vreme, neuromonitoring. 

Kroz istoriju

Tokom proteklih vek i po, hirurgija štitaste žlezde je prešla put od vrlo opasne hirurške intervenicije, praćene nizom ozbiljnih komplikacija i ogromnom smrtnošću, do operacije koja je sasvim bezbedna i terapijski efikasna. Takvom napretku ponajviše je doprineo švajcarski hirurg Emil Teodor Koher (1841-1917), jedan od najvećih inovatora u istoriji hirurgije, i prvi hirurg dobitnik Nobelove nagrade (1909. godine).
Kao i mnoge njegove kolege tog vremena, dr Koher se bavio ortopedskom, opštom, endokrinom i neurohirurgijom, ali njegov najznačajniji rad, za koji je i nagrađen, vezan je za hirurgiju štitaste žlezde. U literaturi se često naglašava da je dr Koher “sistematičan, smiren, da vlada preciznom hirurškom tehnikom i primenom svih principa antiseptičke hirurgije”, te da je bio “jedan od najboljih hirurga ikada”.
Do 1872. godine, kad je dr Koher u Bernu izveo svoju prvu tireoidektomiju, stopa mortaliteta kao posledica te operacije dostigla je oko 75 odsto. Koher je, međutim, do 1912. godine obavio oko 5000 tireoidektomija, sa smrtnošću od samo 0,5 odsto. Ističe se da je imao “sopstveni sistem bezbedne hirurgije“, opisan u pet obimnih (nemačkih) izdanja udžbenika o hirurškim operacijama (1892-1907), koji je preveden na šest jezika. Osim što je postavio osnove za proučavanje tiroideje, dr Koher je nastojao da unapredi kvalitet života svojih pacijenata sa odstranjenom štitastom žlezdom - promovisao je različite metode, kao što su „organoterapija“ i primena tableta ekstrakta štitne žlezde, kako bi se obnovila funkcija žlezde kod takvih pacijenata.

Neuromonitoring je novina u hirurgiji, a reč je korišćenju specijalnog uređaja za identifikaciju nerava za glas (laryngeal nerve neuromonitoring), kojim se procenjuju vitalnost i zdravlje nerava. Dr Buta, jedan od naših retkih onkoloških hirurga obučenih i sertifikovanih za korišćenje neuromonitoringa, objašnjava da postoje dve tehnike: intermitentni monitoring, koji daje podatke (signal) o nervu kad god se nerv dodirne specijalnom elektrodom; i kontinuirani neuromonitoring, koji tokom cele operacije automatski obezbeđuje podatke o stanju nerva i signalizira o potencijalnoj opasnosti da nerv bude oštećen. Pri intraoperativnoj manipulaciji nervom za glas može, naime, da dođe i do njegovog istezanja, ili termičke povrede, ali uređaj “ukazuje” na svaki eventualno pogrešan potez hirurga, koji tada može da prekine proceduru i da je nastavi nakon što se nerv “oporavi”.  Neuromonitoring je, prema rečima dr Bute, posebno značajan za pacijente koji su pod velikim rizikom pri operaciji, na primer za one koji podležu reoperacijama i drugim posebno komplikovanim zahvatima. Takođe, ima studija koje su pokazale da je neuromonitoring od ogromnog značaja i za doktore koji nemaju dovoljno iskustva u endokrinoj hirurgiji, zato što im uređaj signalizira o svakom pogrešnom potezu. Zahvaljujući tome što beleži amplitude nerva, neuromonitoring može i da dokumentuje stanje nerva, pre i posle operacije, te da tako pomogne oko definisanja uzroka postoperativne promuklosti, koja može ali i ne mora da bude posledica intraoperativne povrede laringealnog nerva.
Osvrćući se i na druge novine u hirurgiji štitaste žlezde, dr Buta ističe da se, u skladu sa opštim trendom, i operacije štitaste žlezde danas izvode minimalno invazivno, kroz operativni rez dužine od 15 do 20 milimetara. Zahvaljujući modernoj tehnologiji - kamerama visoke rezolucije i specijalnim ultrazvučnim noževima - kompletna štitasta žlezda može, naime, da se ukloni i kroz mali hirurški rez. Tehnološka novina su i sofisticirani uređaji kojima se zbrinjavaju krvni sudovi - umesto pinceta, makaza i peana, koje se sve manje koriste, novi uređaji krvne sudove automatski hvataju i “zavaruju”. Dr Buta zaključuje da navedene novine u (endokrinoj) hirurgiji doktorima pomažu da operacije obavljaju brže i bezbednije, te da istovremeno omogućavaju bolji estetski rezultat i brži oporavak pacijenta.

 

 

Gordana Tomljenović

 


 

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"

 

 

 

  back   top
» Pretraži SAJT  

powered by FreeFind

»  Korisno 
Bookmark This Page
E-mail This Page
Printer Versie
Print This Page
Site map

» Pratite nas  
Pratite nas na Facebook-u Pratite nas na Twitter - u Pratite nas na Instagram-u
»  Prijatelji Planete

» UZ 100 BR. „PLANETE”

» 10 GODINA PLANETE

free counters

Flag Counter

6 digitalnih izdanja:
4,58 EUR/540,00 RSD
Uštedite čitajući digitalna izdanja 50%

Samo ovo izdanje:
1,22 EUR/144,00 RSD
Uštedite čitajući digitalno izdanje 20%

www.novinarnica.netfree counters

Čitajte na kompjuteru, tabletu ili mobilnom telefonu

» PRELISTAJTE

NOVINARNICA predlaže
Prelistajte besplatno
primerke

Planeta Br 48


Planeta Br 63


» BROJ 108
Planeta Br 108
Godina XX
Novembar - Decembar 2022.

 

 

Magazin za nauku, kulturu, istraživanja i otkrića
Copyright © 2003-2022 PLANETA